Цель реформ – повышение качества медицинских услуг

В прошлом году все муниципальные учреждения здравоохранения республики были переданы в ведение Минздрава РСО–А. Это стало еще одним шагом на пути структурных реформ, проводимых в Северной Осетии с целью повышения качества оказания медицинской помощи ее жителям.

Так называемая оптимизация здравоохранения, как известно, была продиктована сегодняшними реалиями и инициирована Президентом и Правительством РФ. Основными направлениями преобразований сети учреждений и приведения инфраструктуры здравоохранения в соответствие с федеральными нормативами являются поэтапное уменьшение объемов стационарной медицинской помощи за счет сокращения коек круглосуточного пребывания больных и развитие стационарозамещающих технологий.

Реформы в нашей стране, как правило, проходят болезненно, а реформа здравоохранения – «ближе к телу» как никакая другая. Вот и «оптимизация» воспринимается в обществе неоднозначно, – одни называют преобразования своевременными, у других они вызывают тревогу. Что же на самом деле происходит в местном здравоохранении, по какому пути оно продолжит путь своего развития, как перемены отразятся на пациентах поликлиник и больниц? В этих и других вопросах мы попытались разобраться вместе с министром здравоохранения РСО–А Владимиром СЕЛИВАНОВЫМ.

– В системе здравоохранения России начались серьезные преобразования. В частности, проводится так называемая оптимизация лечебных учреждений. С чем, на ваш взгляд, связаны эти реформы?

– Кардинальное реформирование российского здравоохранения началось практически сразу после развала бывшего Советского Союза, где, как известно, медицинские услуги населению оказывались полностью за счет государства. Но вот уже 21 год все здравоохранение РФ, в том числе Северной Осетии, работает в системе обязательного медицинского страхования. Что это значит? Лечебное учреждение теперь является самостоятельным юридическим лицом, имеющим соглашения (договоры) со страховой медицинской компанией. На основе этих договоров страховая компания получает каждый месяц из медицинского учреждения реестры (счета) по пролеченным больным и оплачивает эти реестры. Дополнительно она проводит экспертизу этих реестров, и если что-то смущает, то проводится проверка данного учреждения на предмет правильности оказания медицинской помощи согласно существующим стандартам. Затем, собрав воедино все реестры, страховая компания выставляет счет Территориальному фонду медстрахования, который его оплачивает. Таким образом, все финансовые взаимоотношения на сегодняшний день идут между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями.

– А из чего складывается плата за пролеченного больного?

– Существуют так называемые тарифы на медицинские услуги. Раньше они были подушевыми и по койко-дням, то есть больной или его пребывание на больничной койке по такому-то заболеванию стоили определенной суммы денег. Лечебные учреждения платили страховым компаниям всего по нескольким статьям расходов: зарплата, мягкий инвентарь, питание и медикаменты, а все остальное доплачивало государство из бюджета. И у лечебного учреждения всегда было 3–4 источника финансирования.

В 2012 году мы перешли на одноканальное финансирование. А бюджет федерального Фонда ОМС увеличился в разы. Что теперь делает регион, в данном случае – Северная Осетия? Каждый месяц мы перечисляем в Министерство финансов Северной Осетии через Министерство здравоохранения республики средства, которые поступают в федеральный Фонд ОМС. В месяц – 216 млн рублей. Из федерального Фонда ОМС мы затем получаем субвенцию в размере 403 млн руб. Эти деньги предназначаются для Территориального фонда ОМС, чтобы тот мог оплачивать реестры (счета) лечебных учреждений.

Тариф для оплаты реестров рассчитывается исходя из специальной формулы, в которой учитываются число врачей, количество посещений поликлиник в данном конкретном регионе. Расчетные данные закладываются в программу государственных гарантий по оказанию медицинской помощи. Территориальная программа для нас – главный финансовый документ, по которому мы и работаем. На ее основании до каждого лечебного учреждения доводится тот объем медицинской помощи, которую они могут оказать. Если медучреждение не использует эти средства в полном объеме, то они изымаются и передаются другому – тому, которому этих средств не хватает.

– В чем же все-таки заключается суть сегодняшней оптимизации системы здравоохранения, так ли она была необходима?

– На мой взгляд, проводимые реформы в целом являются своевременными. Что скрывать, имеющаяся у нас система здравоохранения перестала быть эффективной. В муниципальных больницах, как правило – непомерно раздутые штаты. Врачи поликлиник, загруженные диспансеризациями, профосмотрами, другой ежедневной работой, на больных много внимания не обращают. Больные сами не идут в поликлинику: кому охота простаивать в очередях, бегать два дня по анализам, чтобы врач поставил диагноз! Всем хочется попасть в стационар, лечь на коечку, здесь же обследоваться. На это уходит время – двое-трое суток, а главное, затрачиваются деньги за пребывание в стационаре.

Так вот, суть оптимизации в том, что первичная амбулаторно-поликлиническая помощь должна оказываться на амбулаторно-клиническом уровне. Больной приходит в поликлинику, чтобы здесь его быстро и качественно обследовали, и только если есть показания к госпитализации, положили в больницу. То есть для постановки диагноза хроническому больному достаточно обращения в поликлинику, а не в стационар.

Стационар не должен брать на себя социальную функцию, государство уже не в состоянии это делать. Хотя лично я с этим не очень-то согласен, потому что многие наши люди социально не защищены, у них маленькие заработные платы, львиную долю своих доходов они тратят на то, чтобы обследоваться и купить лекарства, поэтому стараются не идти в поликлинику, а сразу лечь в стационар. Однако это основа основ – в стационары должны попадать по медицинским показаниям, но не по социальным. Здесь должна оказываться специализированная медпомощь. Поэтому у нас есть стационары нескольких уровней: районные больницы, амбулатории.

Приведу пример: в хирургическом отделении одной из районных больниц республики проделаны 330 операций за год, при этом каждый больной пролежал на больничной койке. Большинство операций – 73 процента – были операциями на коже и подкожной клетчатке: фурункул, карбункул, которые вполне можно было удалить в условиях поликлиники. Затрачены немалые деньги. И такое неэффективное использование средств наблюдается во многих районных больницах.

Это одна проблема. Вторая касается заработной платы медработников. В 2012 году мы перешли на новую систему оплаты труда работникам здравоохранения, отказавшись от единой тарифной сетки. До середины 2013 года все было хорошо: в больницах всего хватало, даже оставались деньги. Но тут приняты майские указы (указы Президента Российской Федерации В.В. Путина от 7 мая 2012 г. – Авт.) И мы начали основное внимание уделять зарплате медработников. Но что в итоге получилось? К примеру, больница получает по реестрам 5 млн рублей, а у нее фонд зарплаты – 7,5 млн. 110% уходит на заработную плату, на другие нужды денег просто не остается. Чтобы как-то работать, больница вынуждена брать авансы и у нее начинают накапливаться долги. Крупные медучреждения справляются с ситуацией: такие как РКБ, Детская, Моздокская, Пригородная районные больницы и др. А такие, как Дигорская, Ардонская и Ирафская, не справляются. Я предложил в начале прошлого года создать одну большую муниципальную больницу – крупную, так как она выживет. Многим в районах это не понравилось. Но ведь надо как-то выправлять ситуацию.

– А какая сейчас средняя заработная плата в республиканском здравоохранении?

– 27600 рублей. У кого-то – больше, у кого-то – меньше. Сейчас мы снимаем так называемые сельские 25 процентов врачам, работающим в районных центрах – городах Моздоке, Дигоре, Беслане, Ардоне. Это надбавка, которую изначально не должны были платить, но платили. Но поскольку денег не стало, Фонд ОМС усмотрел в этом нецелевое использование средств.

– Если сравнивать советскую систему здравоохранения и ту, которую в России пытаются построить сейчас, то какая из них, на ваш взгляд, лучше в плане отношения к врачу и к больному?

– Советская система чем была хороша? Тем, что была очень преемственной. Было жесткое распределение на работу. Молодой специалист должен был 3–4 года отработать в интернатуре, люди ехали на работу во все уголки Советского Союза, туда, где требовался конкретный специалист. Врач работал и повышал свой профессионализм, получал бесценный опыт. Это было в конце 50-х – начале 80-х годов прошлого столетия, а потом, к сожалению, прекратилось. Когда я начинал работать, то обязан был свои дежурства отработать, пройти все ступени службы. А сейчас специалист приходит, допустим, в женскую консультацию и всю жизнь там работает. В роддоме не дежурит, никто его и не обязывает. Человек в итоге теряет квалификацию.

– Но закладываются же государством деньги на повышение квалификации медработников, люди все время учатся?

– Действительно, в лечебных учреждениях курсы специализации регулярно проводятся, но крайне формально, и те, кто хочет учиться, как правило, уезжают за пределы республики и сами учатся.

– Получается, для работы медперсонала создаются все условия: повышаются зарплаты, ремонтируются здания, устанавливается новое оборудование, а должной отдачи нет? Кадровая проблема в местном здравоохранении остается актуальной?

– Условия мы создаем, но часть врачей добросовестно трудятся, а часть, причем значительная, паразитируют на всем этом. Последним не нужна никакая модернизация, потому что они не хотят осваивать новое оборудование, их это не интересует. Многие врачи перестали читать, работать над собой, и это самое страшное. Я не могу перевести человека без его согласия на скорую помощь, не могу сказать плохому врачу: ты недостоин – уходи. Мы плодим порой очень некачественный продукт, докторов, которые плохо знают медицину. Средний уровень врачей понижен.

Вот мы у себя развиваем потихоньку высокоэффективные медицинские технологии – ЭКО начали делать, но этого всего пока мало. Одновременно мы потеряли нейрохирургов, анестезиологов, неонатологов. Их нет, они не идут на эту тяжелую, не всегда хорошо оплачиваемую работу. Студенты мединститутов стали намного хуже учиться. Вот говорят: почему бы из других регионов страны не привозить специалистов? Но чтобы кого-то сюда привезти, надо дать ему жилье, хорошую зарплату, спокойствие для семьи. Никто к нам не хочет ехать, в том числе и потому, что Кавказа боятся. Зато наши уезжают в города и веси России. Поэтому крайне важно не терять хороших специалистов.

– Так кем же является врач в новой системе?

– Фактически он больше менеджер, чем лекарь. По новой системе за каждым больным идут деньги, поэтому врачу важны вал и поток пациентов. К сожалению, эта система до последнего времени не была ориентирована на результат. Сейчас будет по-другому.

– Что дает новая система пациенту?

– Первое – спокойное нахождение в поликлинике или стационаре, полное бесплатное обслуживание и возможность обратиться в любое медучреждение страны, имея на руках полис.

Допустим, больной с язвой желудка приходит в поликлинику. Врач поликлиники обследует больного по стандартам оказания медпомощи, что отражается в медкарте, в случае необходимости направляет в стационар. Это в идеале. Страховая компания, куда попадает реестр на данного пациента, проверяет правомерность или неправомерность назначений. Допустим, обнаруживает, что такого-то анализа нет из-за того что поликлиника не располагает необходимым оборудованием. И обязывает поликлинику заключить договор с другим учреждением, где оно есть, и отправить больного туда, а потом за него платит. Таким образом, медучреждение заинтересовано в покупке недостающего оборудования.

В идеале все должно быть направлено на больного, который несет деньги лечебному учреждению, ему должны говорить спасибо за то, что он пришел в поликлинику или стационар. И мы у себя в республике хотим этого добиться.

– В начале года Минздрав республики переподчинил себе муниципальные учреждения здравоохранения. Что теперь изменится в их работе?

– Да, мы сделали это только для того чтобы безболезненно и эффективно реформировать систему. Благодаря тому, что больницы переданы, мне как министру стало намного проще с ними общаться и решать поставленные задачи.

Сейчас проводим анализ состояния всех районных больниц и поликлиник. Поднимаем аппаратуру, смотрим, где у кого что есть, изымаем ее и концентрируем в 6-й поликлинике г. Владикавказа, на базе которой создаем лабораторную базу для всей республики. Она будет более высокого уровня.

– Надо полагать, что коечный фонд в районных больницах теперь уменьшится?

– Количество мест в стационарах по всей республике уменьшится. Нам необходимо сократить около тысячи коек. Есть такое понятие – койко-день. Среднее пребывание больного на койке в год должно быть 330 дней. У нас в некоторых отделениях больной лежит 120 дней, половина коек пустует. А есть больницы, где больной пролежал на койке 550 дней, будто на ней 1,5–2 человека лежат. Это тоже неправда. Значит, или рисуют, или специально держат больного. Чтобы достичь показателей в 330 дней в году, нужно сократить какое-то количество коек, иначе ничего не получится и экономического эффекта не будет.

Но это вовсе не значит, что огульно надо сокращать койки, есть нормативы, которых мы обязаны придерживаться. Например, инфекционных коек было 120, они «съедали» 34 млн рублей в год. 30 из них мы перепрофилировали. Конечно, больнице невыгодно терять койки. Но они неэффективно работают, не загружены. Зачем нужна койка, которая неэффективна?

– Сокращение коек повлечет за собой и сокращение отделений и штатов. Не так ли? И что будет с теми, кого уволят?

– Мы стараемся сделать так, чтобы реформы проходили максимально без потерь. В то же время – любые реформы всегда болезненны, есть много недовольных, это естественно. Но люди должны понимать: если больница будет неэффективна, то откуда деньги? Что нужно, чтобы денег хватало? Или укрупняться, или разваливаться. Чтобы не разваливаться, приходится укрупняться, что мы сейчас и делаем. Но я считаю, лучше потерять в малом, чем лишиться всего. Другого пути для построения нормальной, эффективной республиканской системы здравоохранения я не вижу.

Т.ТАУТИЕВА

«Районное звено – наиболее близкое к людям…»

Таймураз КУЧИЕВ, главный врач ГБУЗ «Пригородная центральная районная больница» Министерства здравоохранения РСО–А:

– В настоящее время наше здравоохранение переживает не лучшие времена. В структуре здравоохранения проводятся серьезные преобразования, которые, на мой взгляд, необходимы.

Пригородная центральная районная больница – одна из крупных в республике. Мы располагаем широкой сетью лечебных учреждений: центральной больницей в Октябрьском, участковой больницей в Тарском и больницей в станице Архонской, где одновременно лечатся более 200 больных. В райцентре расположена поликлиника на 600 посещений в смену, в сельских поселениях – 11 амбулаторий и 8 фельдшерско-акушерских пунктов. В сфере местного здравоохранения трудятся более 1000 человек. Наши медики стоят на страже здоровья огромного числа людей – это свыше 100000 населения района. С 2012 года по настоящее время укомплектовано свыше 35 должностей в рамках программы «Земский доктор».

Районное звено здравоохранения – наиболее близкое к людям, и все те проблемы, которые существуют в данной сфере, особенно остро чувствуются на этом уровне. А проблем, конечно, в последние годы накопилось немало. Министерство здравоохранения РФ в рамках программы модернизации оснастило лечебные учреждения новым современным оборудованием, но этого недостаточно. В частности, наша районная амбулаторно-поликлиническая база не отвечает всем требованиям. В капитальном ремонте нуждаются амбулатория в с. Михайловском и ряд других объектов. Совместно с министром здравоохранения РСО–А решается вопрос перевода амбулатории в с. Михайловском в другое здание.

В прошлом году по решению правительства республики наша больница наряду с другими районными учреждениями здравоохранения была передана в ведение Минздрава Северной Осетии. Власти пошли по пути централизации всей системы. Провели и так называемую оптимизацию в лечебных учреждениях. Пригородная ЦРБ не осталась в стороне от реформ, которые мы на себе уже ощутили. В частности, сократили на 20 единиц коечный фонд, а вот сотрудников сокращения не коснулись, так как штат у нас соответствовал нормативным требованиям, нагрузку на врачей мы скорректировали.

На мой взгляд, вопросы оптимизации и реструктуризации сети лечебных учреждений необходимо решать с учетом сельского здравоохранения, так как эти лечебные учреждения на селе являются единственными. Как и прежде, медицинскую помощь населению мы стараемся оказывать в полном объеме, хотя в последнее время это становится все труднее по причине сложившейся в последние месяцы нестабильной экономической ситуации в России и нашей республике. Произошел резкий скачок цен на товары народного потребления, в том числе на лекарства и расходные медицинские материалы, и сейчас речь идет скорее о выживании лечебных учреждений. Цены выросли, а финансирование осталось на прежнем уровне.

С переходом на одноканальное финансирование, когда лечебное учреждение получает деньги по числу пролеченных больных, ситуация изменилась. В настоящее время помимо оказания медицинской помощи решаем вопросы содержания материально-технической базы больниц, поликлиник и амбулаторий. Сейчас мне как руководителю приходится заниматься ежедневно множеством хозяйственных проблем. На это уходит много времени, сил. Но что делать, надо везде успевать! Благо, коллектив у нас сплоченный и мы вместе стараемся преодолевать возникающие трудности.

Будем надеяться, что преобразования, намеченные нашим государством по реформированию здравоохранения, дадут свои положительные плоды и будут способствовать повышению качества оказания медицинской помощи населению. Сейчас трудно судить, время покажет. Но то, что реформы в здравоохранении назрели, очевидно.

«Больница не должна превращаться в санаторий»

Мурат ИКАЕВ, главный врач Республиканской детской клинической больницы г. Владикавказа:

– На мой взгляд, преобразования, которые сейчас происходят в российском и нашем, республиканском, здравоохранении, назрели давно, и по большому счету их нужно было начинать еще раньше. Застой закончился, необходимо двигаться дальше по пути развития. И в этом плане перемены я лично приветствую и поддерживаю.

Другой вопрос: как на деле осуществляется реформа? И тут, на мой взгляд, Минздрав России не обратил внимание на один существенный факт. Проводить оптимизацию коечного фонда при существующей слабой поликлинической помощи – это грубая ошибка.

Что такое стационарная койка? В практике всей мировой медицины – это место, предназначенное для оказания медицинской помощи тяжелобольному пациенту, которому невозможно оказать эту помощь в иных условиях – ни в поликлинике, ни дома. Возьмем, к примеру, нашу детскую больницу. Даже поверхностный анализ покажет, что большинство наших пациентов – это амбулаторные больные, которые могли бы успешно пролечиться в поликлинике, если бы там были для этого созданы все условия. А они лежат в больнице, и на них тратятся значительные деньги. В эту сумму входят и амортизация койки, и зарплата медперсонала, медикаменты, питание и т.д. А попробуй не положить в больницу ребенка с направлением из поликлиники – будет скандал.

Опять же приведу пример. Вчера в инфекционное отделение были госпитализированы 13 пациентов с диагнозом ОРВИ. Эти дети не лечились в поликлинике, с ними не работал участковый. Хотя с такой инфекцией можно справиться и амбулаторно. Только в случае возникновения тяжелого осложнения больной может быть направлен к нам, в стационар. Это нормальная практика.

Оптимизация коечного фонда в нашей стране – это попытка приблизиться к модели западного здравоохранения, где, как известно, медицина достигла довольно высокого уровня. Но ведь на Западе первичное медицинское звено очень укреплено. Там существует институт семейного врача, на плечи которого возложена постоянная забота о конкретном больном. Этого и многого другого нет у нас. И тут палка о двух концах – ни обычные граждане, ни врачи не виноваты в том, что поликлиническая помощь у нас оказывается не на должном уровне. Вопрос – почему так происходит – не ко мне, а к Минздраву России.

Сегодня очевиден и тот факт, что современное здравоохранение должно быть конкурентоспособным. К этому мы сейчас идем. Многим не нравятся происходящие реформы, их критикуют. На мой взгляд, не критиковать надо, а вникнуть в суть проблемы и решать ее сообща. Еще раз повторюсь: больница должна быть больницей, а не санаторием. В ней должны находиться больные, которые нуждаются в оказании стационарных медицинских услуг. К примеру, в сложной оперативной помощи.

Конечно, в основе любых реформ лежат финансовые вопросы. Денег всегда не хватает. Но ими надо умело управлять. Пора нам всем понять, что бесплатного в медицине ничего нет. Сейчас другие времена. По нашей больнице могу сказать, что мы справляемся. Наши пациенты обеспечены всем необходимым. Так будет и дальше, если финансирование останется на прежнем уровне.

Процесс оптимизации в РДКБ начался в прошлом году. Мы сократили 25 коек, в основном это коснулось инфекционного отделения из тех соображений, что здесь заболевания носят в основном сезонный характер. Территориально мы их не убрали, если возникнет экстренный случай, сможем их быстро развернуть. Сократился также на несколько единиц персонал. Постарались сделать это максимально безболезненно, хотя недовольства со стороны коллег были. Больные от этого не страдают, а освобожденные средства можно направить в другое русло.

«Северная Осетия», 11.02.2015